怪现象1:该戴眼镜的人不戴眼镜不少家长不愿意过早地给近视的孩子戴眼镜,认为戴眼镜会使近视度数加深,一旦戴上眼镜,就再也摘不下来了,能不戴尽量不戴。点评:近视眼患者若不合理配戴眼镜,会造成两种后果:一是容易出现视疲劳,影响学习;二是患者为了让视力更清晰,常被迫眯眼看东西,上下眼睑长期压迫眼球,会拉长眼球前后径,促使近视度数增加。可以说,戴眼镜非但不会加深近视,反而有减缓近视加深的作用。部分孩子之所以会在配镜后出现近视度数加深现象,主要与其不注意用眼卫生、阅读习惯不良有关,与戴眼镜并无直接关联。对策:对有一定近视度数的青少年患者而言,适时配戴合适的眼镜是减轻视疲劳、减缓近视度数加深的有效手段。此外,患者还应在注意用眼卫生、改善阅读习惯方面,加强预防保健工作。怪现象2:不该戴眼镜的人却戴上了眼镜一名3岁儿童在幼儿园查视力,老师发现他的视力仅为O.6,便通知家长,说孩子可能是弱视,快去医院检查。到了医院,医生经过散瞳验光,发现孩子是200度的远视眼,便给孩子配了一副200度的远视眼镜……点评:人出生后,眼球会随着身体各器官成比例地长大。刚出生时,眼球的横径与成人相差不大,但纵径(眼轴)却很短。新生儿的眼轴只有16毫米,3周岁幼儿的眼轴为19.5毫米。也就是说,儿童都是远视眼(眼轴短,外界物体的影像聚焦在眼底黄斑的后面)。随着年龄增加,眼轴逐渐加长,屈光状态逐渐向正视眼方向发展。然而遗憾的是,大部分家长、验光师,甚至许多医院的眼科专业人员并不了解这些知识,盲目地给视力正常的孩子配眼镜。殊不知,3岁孩子本来就应该是200度远视,明明是正常的眼球,却戴了远视镜,这么做岂不是把孩子往近视眼的方向推?对策:鉴于目前我国验光师的资质良莠不齐,不少从业人员缺乏必要的视光学知识,为避免发生错误配镜、危害视力的情况,家长们不妨带孩子去综合实力强、医疗质量过硬的大型综合性医院或专科医院就诊。怪现象3:“近视”了,才想到“预防”现在国内普遍存在这样的情况:要么无目标地搞全民预防,要么等发现孩子已经变成近视了,再想到要预防。在门诊,不少家长对医生抱怨说:“医生,我们孩子的视力一直很好,为什么突然近视了?”点评:近视并不是一朝一夕“突然”发生的。家长们之所以对孩子的近视“后知后觉”,主要是因为大多数家长并没有定期带孩子去医院做眼科检查的意识,以至于无法早期发现孩子的视力问题。对策:请家长们为孩子建立一份屈光发育档案。具体方法是从3岁儿童开始,每6个月去医院眼科进行散瞳验光和眼部检查。把验光度数、眼轴长度、角膜曲率半径、眼压、身高、体重等数值记录下来。建立屈光发育档案有三大好处:一能及早发现眼屈光异常,如高度远视、近视、散光和弱视等,二能及早发现婴幼儿是否有眼疾;三能在视力正常的儿童中,筛选出近视眼“坯子”。比如,8岁儿童应该有125~150度远视,视力是1.0。若检查发现一名8岁儿童的屈光状态是75度远视或正视眼,说明这名儿童今后变成近视眼的概率较大,必须及时采取干预措施,预防近视眼的发生。温馨提示:由于儿童的眼调节力较强,故均需散瞳验光。不少家长对散瞳验光心存疑虑,怕药物会伤害孩子娇嫩的眼睛。实际上,散瞳验光所用的药物对眼睛并无伤害,部分甚至是治疗近视的药物。怪现象4:配镜图省事,验光“毛估估”近视眼镜要配得浅些,远视眼镜要配得深些;电脑验光快而准,人工验光可以省;验光配镜是小事,何必去医院或正规眼镜店那么麻烦;验光略有误差,没什么关系……点评:这些都是错误的验光配镜理念。在这些理念的误导下,许多人戴上了不合适的眼镜,不仅容易发生视疲劳,还会加速近视眼的加深与发展。1977年,“形觉剥夺性”近视动物模型制成,研究人员缝合一只猴子的眼睑,部分阻断进入该眼的光线。6个月以后,打开缝合的眼睑,该眼发生近视,而对照眼正常。1983年,“光学离焦性”近视眼动物模型制成,研究人员给猴子的一只眼戴上500度的近视镜片,使进入该眼的形觉焦点后移,另一只眼作对照。半年以后,戴镜片的眼睛变成了480度近视,与所戴镜片的度数相似,而对照眼正常。验光配镜不正确,会使外界物体不能在眼底黄斑区形成清晰的物像,就像上述两种动物模型一样,相当于人为“制造”近视眼。对策:大力推行医学验光。众所周知,验光主要是检查单眼的屈光状态。而戴上眼镜,则是双眼看同一个物体,必须获得最佳的双眼单视功能。因此,镜片的度数并不等于验光的数据,必须根据眼位状态、调节功能强弱、散光轴向等双眼的医学表现,进行正确的处方。这就是医学验光与普通验光的本质区别。总之,医学验光的根本目的,就是要患者戴眼镜以后,不仅要看得清楚,还要看得舒服。怪现象5:误会近视眼的“本质”人们普遍认为,近视眼产生的主要原因是眼睫状肌调节功能过强,因此只要放松眼睫状肌,就能防止近视眼的发生和发展。点评:近30年的研究发现,调节力过强的近视眼很少,即使在青少年近视眼患者中(青少年眼睫状肌调节功能较强),调节功能过强者也不到5%。也就是说,绝大多数(95%以上)近视眼患者眼睫状肌的功能状态是迟缓或不灵活的,而非过强。目前市场上许多宣称能防治近视眼的产品和措施都是针对让睫状肌放松而设计的。在应用前,又不测定应用者的睫状肌功能(过强还是不足)。殊不知,这些产品仅对5%不到的调节过强者有效,而对绝大多数人而言,这么做不仅无效,还可能“帮倒忙”,促使他们更快变成近视眼,或者让近视度数快点加深!弄清这个道理以后,大家是否已经明白“戴远视眼镜无法防治近视”的道理了呢?实际上,戴远视眼镜相当于人为制造“前离焦”(使进入眼内的形觉焦点前移,不能形成清晰物像)和放松睫状肌。“焦点模糊”已被证实会导致近视的发生,“放松睫状肌”则促使大多数人“快步”走向近视。对策:与其花钱买产品,不如天天做“对眼”。上世纪60年代,莫斯科HeImhortz眼科研究所所长AVitisov教授曾经做过一项试验:让5万名5岁儿童,每天早到学校5分钟,练习“对眼”(中指放在两眼前方,渐渐向鼻子靠拢,双眼始终紧盯手指),另外5万名儿童作对照。10年以后,研究人员惊喜地发现,不练习“对眼”的孩子,其近视发生率是练习“对眼”孩子的10倍!由此,Avitisov教授得出了“近视眼不是睫状肌调节过强,而是功能紊乱、不足所致”的观点。此后,欧美国家的一些试验也相继证实了这一观点。这种方法简单易行,其目的是锻炼眼睫状肌的调节灵活度,大家不妨借鉴—下。温馨提示:不少家长怕孩子经常练“对眼”,会变成“斗鸡眼”。其实这种担心并无必要,“斗鸡眼”(医学上称内斜视)并不是练出来的,而是支配眼球运动的肌肉和神经本身的问题所造成的。怪现象6:迷信“防近”产品,忽视“环境”改善不少近视眼患儿的家长非常希望找到一种能快速、轻松治愈近视眼的方法或药物。目前市面上层出不穷的近视眼防治产品,正是迎合了家长们的这种心理,生意做得红红火火。点评:世上真有能治愈近视眼的灵丹妙药吗?回答是否定的!因为导致近视眼的原因很复杂,必须采用综合措施来防治,没有捷径可走。迄今为止,还没有一种药物或器械被证实能治愈近视眼。现代医学证明:遗传、围产期保健和不良环境因素是导致近视眼发病的三大因素。就现实可操作性而言,后两项,特别是对不良环境因素的干预,将有助于阻止或延缓近视眼的发生发展。遗憾的是,如今不少家长宁愿花重金购买各种营养品、治疗仪,却不懂得为孩子的眼睛“减负”,不注重改善容易危害视力的各种不良环境因素,本末倒置。对策:预防近视,从改善环境因素做起。具体措施包括:①妈妈多运动,给宝宝一副健康的眼球。如今,不少准妈妈在怀孕以后,立即“晋升”为“国宝大熊猫”,家务不干了,有的甚至连班都不上了,每天除了睡,就是吃。殊不知,妈妈运动少,会影响宝宝的眼球发育,容易导致宝宝眼球不圆(散光)、眼球组织不够强韧(易膨大、近视)等问题。②别让婴儿过早、过度用眼,因为婴儿的眼球壁较薄弱,过早、过度用眼会促使眼球过度膨大,眼轴提早拉长,为近视埋下隐患。③不要让孩子在强光、暗室或晃动的车厢里看书,学校应进行适当的教室灯光、桌椅改造。④读书、写字姿势要正确,头正身直,眼距离书本30厘米,指尖距笔尖2厘米,不要躺在床上、趴在桌上看书。⑤多参加户外活动,每天1节体育课。⑥避免长时间疲劳用眼,持续工作或使用电脑1小时,应休息10~15分钟。⑦不要乱点眼药水,以免其中所含的防腐剂危害眼睛。温馨提示:握笔姿势不正确,也会导致近视。褚教授曾经在2003年做过一项研究,发现握笔姿势不正确易诱发近视。且随着写字姿势不正确程度的加重,屈光度数不断加深。正确的握笔姿势应是握笔处离笔尖2厘米,拇指、食指和中指以笔杆为圆周,分别间隔120度。拇指与食指不相碰,以保证视线不被遮挡。
小瞳和散瞳不麻痹调节肌验光检影技术《眼屈光专辑》1987年11月第四期 作者:承德医学院附属医院眼科 谭玉章一、小瞳验光检影法的研究过程 作者早年同我国眼科屈光学奠基人毕华德教授学习验光配镜技术时,老先生不断强调视网膜检影法是验光配镜中的基础,同时也反复说检影后试镜是衡量客观检影法的标志,只有两种方法有机结合才是验光配镜最佳途径。时近四十年但未改变老专家当年予见。 老专家教育我们要对每一个病人都需作小瞳检影及试镜、散瞳麻痹调节肌后检影及试镜、调节恢复后试镜和开方等六步进行严格训练。这种方法既科学又认真是培养验光配镜技术人员必经途径。但是对于每一个病人都要耽误很多时间,检查者要付出甚多劳动。日久天长,随着病人增多,便感到验光配镜工作压力重重,从那时起,作者就开始着手研究小瞳验光和散瞳麻痹调节肌验光之间的误差和发生的原因。经过千余名病人的考察,总结克服和避免方法。认识到这些误差主要由于调节力、集合力、眼球位置、眼部疾病和检影方法等因素所造成。进而制定小瞳验光检影法要求和注意事项,又在实践中考核和验证。时至今日渐感成熟和可靠,愿作交流和报导。恐不当之处和欠妥之处,敬希海内外各前辈、同道批评和指导,以利提高和完善。 二、小瞳验光检影法的要求和注意事项 1、应在弛缓患者调节肌的基础上检影 患者调节肌紧张或痉挛将会产生1~3D的假性近视,应严格避免的问题。为此检影前要令病人注视远方目标,放松调节肌。检影时要求患者集中精力注视5米处小红灯或能看清的视力表字体,从而可使整个检影过程始终保持调节肌弛缓状态。有调节痉挛者瞳孔时大时小,时明时暗,可使已被中和的镜片又出现变动。这时可给病人戴上3D目镜注视远方,稍等片刻再行检影为准。检影过程中不作遮盖,一眼检查完毕后令其戴检影镜片注视远方,再检查另眼。双眼均检查完毕再行核对一番,确实无误时,经过换算后方列为检影时最后决定结果。这种方法由于戴着检影时的中和镜片比实有屈光高出1.00D.S,故有维持检影时调节弛缓之作用。 2、被检眼应处于正视前方的位置 如果被检眼有水平、垂直成斜向偏视时,则检影的结果永远不会正确。如果眼位有偏斜,应使远方注视目标位置进行调整,务使被检眼球处于正位后再行检影。 3、保证检影的中心部位应在视轴上 检影镜光照入被检眼瞳孔后,观察的方向应在视轴上而不在偏轴上。这主要根据检影镜在角膜上的反光点是否恰在瞳孔正中央而定如恰在正中,再令被检眼注视检影孔,如果角膜上反光点原位不动,则其视轴和光轴一致的,则所获结果更切实际。 4、检者眼和被检眼应处于同一水平线上 检者眼球和被检者眼球高度不等常可造成垂直轴轴上的误差或出现假性剪动现象。解决的办法备使用升降座椅。 5、学会双眼双手使用检影镜 为了克服上述检影中容易出现的误差,唯一可靠办法是掌握双眼双手都会使用检影镜的技术。这种技术就是检查患者右眼时,用右手持检影镜并用右眼观察。检查左眼时用左手持检影镜并用左眼观察。只有这样才能作到不遮挡被检者远方视线,从而保证调节弛缓,眼位不偏。 6、检影镜的标准化问题 检影镜标准化不够会影响检影结果。近年各医院和验光配镜单位多采用自带光源圆光视网膜检影镜。这种仪器虽甚方便,但仍有标准化问题。使用前都要进行一番检查和调整使之合乎要求。 按屈光学和检影的原理,平行光线投照到病人黄斑中心窝部,观察映光和影动情况以判断屈光情况。因此把检影镜发出的光束调整到接近平行时再使用这样可减少检影误差。由于自然界不存在真正平行光线,故一某设计的检影仪器检影总会存在轻微误差。 7、检者自身的屈光不正或调节异常应作适当调整和矫正,否则可因自身的屈光异常而造成检影时的错误判断。 8、检影暗室应单独房间,暗度适宜,长度6米。指示红灯和视标开动方便。没有散射光线干扰并维持肃静。如此,可使精神集中,判断准确。 9、确判断翻转点问题 正确定判断翻转点是检影法测量屈光的关键。检影时始终注意观察瞳孔正中部,因为这个部位是观察的重点。越接近翻转点时,越认真细致。 当接近翻转点时,检影镜一定要作平行移动。缓慢而轻微的平行移动才能测出微小的屈光差异。假如接近翻转点时,检影镜急促旋转运动就可能造成瞳孔周边部的阴影掩盖了瞳孔正中的映光,从而可产生错误的判断。有些专家强调由顺动找翻转点就是要注意这个问题。 集中观察瞳孔正中的映光,可对球面差的干扰得到适当排出。 检影时达到翻转点时,除依靠视网膜上的映光和影动停止这一理论性问题外,影移时的特征也非常重要。影移时瞳孔区部应较影移前略微箔暗。瞳孔边缘较前略微明亮一些。这种现象是否是翻转点的问题,尚应进一步核实。核实的最简易方法是检者上身前移或后仰10厘米,如瞳孔中重新出现顺动或逆动,则便是真正翻转点。另外增加或减少0.25D镜片后再观察光影变动也是常用的方法。 10、镜片与角膜顶点间的距离 镜片中心应放置在角膜顶点前约1厘米处。镜片距角膜顶点过远或过近光心偏离都要产生误差。屈光度越大则误差就越大应引以注意。11、检影距离 检影距离应准确,一般以检者和被检者结点距离计算为好。近年各国多采用1米距离检影法。半米距离产生误差较大,除高度屈光不正者外多不采用,0.75米检影误差亦大,检影后换算麻烦。2.5米距离检影误差虽小但甚不便,仅用于校正1米距离检影结果是否准确时偶而选用。12、先用球镜矫正屈光弱的轴向,再用柱镜矫正散光的方法简单实用。 小瞳检影法时一旦发现散光时,首先要找到散光轴所在的方向。然后顺其散光轴向进行十字交叉方法进行检影。首先用球镜片矫正屈光较弱的轴上的屈光,然后再用柱镜片矫正另一轴上的散光。这种方法简便,容易换算。有散光眼检影时如不按散光轴向作正交叉的检影则要出现旋涡状光影,便难于正确判断瞳孔区内光影。如发现不规则散光、剪动光影的处理方法同麻痹调节肌时验光时相同。13、检影前应作初步眼检查,特别是角膜、晶体、玻璃体、眼底有疾病时均可造成干扰和出现误差。告诉病人消除紧张,病人眯眼和皱眉时均可增加调节力和改变角膜,因而产生误差。 14、熟练检影法和常用试镜技术 小瞳检影验光配镜技术并非简而易行,而是要求更为严格。为此,必须经过严格技术训练,积累了丰富经验后才能采用此法。试镜技术是衡量检影法的尺度。严格言之,检影和试镜结果应完全一致。如两者误差较大,应重新检影,分析原因和总结经验教训,以便提高技术水平。 试镜也存在更多技巧和艺术,检影后试镜是有目的试镜,就是对检影时镜片微作增减;以便获得最好的视力。试镜时,近视眼常喜欢要求较自己原有屈光度为强的镜片,因此应采取勒缩法而决定镜片,这种方法是远方视力最佳而屈光度最小的镜片。远视眼则采用云雾法给镜片,即远方视力最佳而屈光度最大的镜片。柱状镜则采用折衷法。柱状镜过大,眼球注视周边区域时常出现物体弯曲,影响工作,难于永远接受。 至于开眼镜处方问题又是一个专门问题,有很多具体问题,应根据病人实际情况酌情处理,暂不作更多讨论。 三、小瞳验光检影法再验证 作者对小瞳验光检影法进行再验证,随机抽象连续观察一部分病人。分别记录小瞳检影及试镜、麻痹调节肌检影及试镜和调节肌恢复后试镜及开方,共六步进行比较。重点放在小瞳检影和麻痹调节肌后检影的误差原因分析。其结果如下。 观察单纯近视眼52例,104只眼。其中误差在0.25D者10只眼,约占9.6%。 观察复近视散光36例72只眼。其中球镜误差0.25D者12只眼,约占14%。柱镜误差在0.25D者8只眼,约占11%。球镜误差在0.50~0.75D者8只眼约占11%。柱镜误差在0.50~0.75D者4只眼,约占5.5%。误差在0.50以上者均是眼部还有其它疾病所造成。 观察单纯远视20例40只眼,误差在0.25D者6只眼,约占15%。误差0.5D者4只眼,约占10%。 观察复远视散光16例32只眼,球镜误差0.25D者4只眼,约占12.5%,误差在0.5~0.75D者4只眼,约占12.5%。柱镜误差在0.25D者2只眼,约占6.25%。 观察混合散光4例8只眼,球镜误差0.25D者1只眼,柱镜误差0.25D者2只眼。 综合以上观察结果,共观察256只眼。球镜和柱镜误差在0.25D以内者可视为允许的误差。球镜误差和柱镜误差在0.50~1.00D之间者共计20只眼,约占总数的7.8%。这些病多是眼部兼有其它种疾病干扰检影所造成。因此,小瞳检影法验光法可使90%以上的病人得到满意结果,如果除外眼部其它疾病后则能使95%的病人获得满意结果。如果检者善长于试镜技术,则此种验光配镜方法是完全可行。 四、散瞳不麻痹调节肌验光检影法 用3%麻黄素溶液滴眼3~5次或用1%新福林滴眼1~2次,把瞳孔中度散大再行检影称之谓散瞳不麻痹调节肌验光检影法。所用药液为注射用的安瓿。麻黄素散瞳力中等,尚能保持瞳孔对强光反应,检影时更为方便。这种方法对于瞳孔过小或眼有其它疾病时更为方便和实用。 用本法检查44例88只眼,误差超过0.50D以上者总计8只眼,约占9.1%。这8只眼分别为眼球震颤者4只眼,视神经萎缩者4只眼。可想其检影的误差是由于眼球不能中心固视的原因所造成。本法对视力无影响,当日可开眼镜处方。 五、讨论 小瞳验光配镜的方法可否采用,关键问题在于小瞳检影的方法是否可靠。检影是基础,试镜是辅助。不作检影,单靠试镜法配眼镜是靠不住的。 作者设计的小瞳检影的方法和要求就是使小瞳检影结果更为可靠。经过比较观察,其结果同散瞳麻痹调节肌检影结果是一致的,或相差甚微,因此,本法有实用价值,可以满足需要验光配镜人员的95%。 作者强调初学验光配镜人员,先按传统的严格训练的方法进行验光配镜,当熟习小瞳检影法,使小瞳检影结果与麻痹调节肌后检影结果完全一致后再采用本法验光配镜为佳。 小瞳检影法在临床眼科检查中也很实用,因为每一病人都要进行屈光检查,以便作出明确诊断。有些视力不佳的病人首先要排出屈光不正,有鉴别诊断中也很有意义。如果熟习本法则费时不多,便可查出病人屈光全貌。 作者经过大量病例的考察,认为以下各种情况不应采用小瞳检影法验光:1、调得肌痉挛不能绶解者,2、单眼或双眼固视能力不佳者,3、斜视、弱视、眼球震颤者,4、幼儿、愚钝、视觉反应不灵和协作不好者,5、角膜、晶体、玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经有痉病者,6、检影结果和试镜结果相差悬殊者,7、戴镜后视力不佳或有不舒适感觉者,8、屈光疾病过于复杂者。 小瞳检影法离不开检影后试镜法。小瞳检影后试镜仅是对检影法确定的镜片作增减的调整,而不是全部更换。严格来讲检影和试镜结果应一致相差甚微。如果病人戴之合适,小瞳检影验光和散瞳不麻痹调节肌检影验光都可当日就开出眼镜处方。从便利病人和节省动力方面来讲,这是很有意义的技术。 总结 本文提出了小瞳和散瞳不麻痹调节肌验光检影方法和要求。这是根据多年实践经验和比较观察研究基础上提出来的方法。又经过反复验证,证明较为可靠并有实用价值。本文内提出小瞳验光中注意事项和适应证,可供学习者参考。